É possível colocar implantes na zona posterior da mandíbula sem regeneração óssea?

Esta região tem uma particularidade anatómica que condiciona todo o planeamento. O nervo alveolar inferior é um ramo do nervo mandibular, a terceira divisão do nervo trigémeo, e atravessa a mandíbula no interior de um canal ósseo — o canal mandibular. É este o nervo responsável pela sensibilidade do lábio inferior e do mento.

No planeamento de implantes nesta região, o osso considerado disponível para a reabilitação é o osso residual situado acima do canal mandibular.

Quando essa altura é reduzida, existem quatro vias a considerar na reabilitação destas situações.

Implantes curtos

Colocam-se no osso disponível acima do nervo, sem o tocar e sem enxerto prévio. São implantes concebidos para obter estabilidade numa altura óssea limitada.

Consideram-se implantes curtos os que têm menos de 10 mm de comprimento. Existem também implantes entre 4 e 6 mm, designados extracurtos.

A evidência tem-se acumulado a favor desta via. Uma revisão de revisões sistemáticas, que reuniu 595 implantes em 281 pacientes, comparou implantes curtos com implantes de comprimento convencional colocados depois de aumento ósseo. Concluiu que os implantes curtos podem falhar menos no primeiro ano, apresentar menor perda de osso em redor do implante aos 3, 5 e 8 anos, e que provavelmente reduzem as complicações nos tecidos que o rodeiam — inflamação da gengiva e perda óssea associada — em todos esses períodos ^[1].

Uma meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados, o tipo de estudo com maior valor comparativo, chegou a conclusões coincidentes: nos primeiros cinco anos os resultados são equivalentes entre as duas vias, com menos complicações nos implantes curtos ^[2]. Por outras palavras, evitar o enxerto não significa, nestes casos, aceitar um resultado inferior.

À reabsorção óssea associa-se frequentemente uma redução da gengiva aderida — a gengiva firme, fixa ao osso, que reveste e protege a zona em redor do implante. Em muitos casos, o aumento de gengiva aderida, realizado no momento da colocação dos implantes, contribui para a estabilidade dos tecidos peri-implantares e para a sua manutenção a longo prazo.

Lateralização ou transposição do nervo alveolar inferior

São técnicas cirúrgicas avançadas em que o nervo é deslocado do seu trajeto para permitir a colocação de implantes de maior comprimento, com apoio na estrutura óssea da base da mandíbula. Na lateralização, o nervo é afastado lateralmente; na transposição, é adicionalmente libertado no seu ponto de emergência e reposicionado.

São procedimentos estabelecidos, com bons resultados de sobrevivência dos implantes, aplicados em casos criteriosamente selecionados. Numa revisão sistemática de 33 estudos e cerca de 950 procedimentos, 93% dos pacientes apresentaram alteração da sensibilidade no pós-operatório imediato; essa alteração manteve-se de forma persistente em 6% dos casos de lateralização e 15% dos casos de transposição ^[3]. É informação a considerar no momento da decisão.

Implantes subperiósteos personalizados

Em situações de atrofia muito acentuada, em que as vias anteriores não são viáveis, pode recorrer-se a implantes personalizados. A partir de exames tridimensionais é desenhada e fabricada uma estrutura de titânio adaptada à anatomia do paciente, que assenta e é fixada ao osso e permite a ligação à prótese dentária.

É uma abordagem aplicável tanto ao maxilar como à mandíbula, e que evoluiu consideravelmente nos últimos anos: o planeamento digital e o fabrico aditivo em titânio permitem hoje produzir estruturas muito adaptadas à anatomia de cada paciente. A sua indicação exige avaliação criteriosa das alternativas e dos cuidados de acompanhamento necessários ^[4].

Aumento ósseo vertical

Consiste em reconstruir altura óssea acima do nervo, para depois colocar implantes de comprimento convencional. Geralmente implica duas intervenções e um período de cicatrização entre elas.

Mantém indicação em situações específicas, designadamente quando a reabilitação exige uma posição ou uma relação com os dentes antagonistas que a altura existente não permite obter, ou quando existe um desnível acentuado em relação aos dentes adjacentes.

Como se decide

A decisão assenta na altura óssea disponível acima do canal mandibular, na largura da crista, na relação com os dentes antagonistas e nas exigências da reabilitação planeada. O estudo faz-se por tomografia computorizada de feixe cónico — CBCT —, que permite medir com rigor a posição do canal e o osso remanescente.

Nenhuma destas vias é universalmente preferível. Cada caso deve ser avaliado com um profissional com experiência nestas reabilitações, que explique qual a solução mais adequada e porquê — procurando a que ofereça maior previsibilidade e durabilidade.